Akademik Veri Yönetim Sistemi
6. Rize tematik anestezi sempozyumu, Rize, Türkiye, 7 - 08 Eylül 2019, ss.9-14
Kardiyak cerrahi uyguladığımız hastalarda hemostaz ve postoperatif kan transfüzyonu ile ilişkili uygulamalarımız
Giriş: Son yıllarda kardiyak cerrahi alanında sağlanan ilerlemelerle daha az kan ürünü kullanımı sağlanmış olmasına rağmen halen kan ürünü kaynaklarının %10-20 sini kardiyak cerrahi prosedürler tüketmektedir (1). Kardiyak cerrahi sonrası hastaların yaklaşık olarak %20’sinde ciddi kanama görülürken, %5’inde kanama kontrolü için reoperasyon gerekmektedir. Reoperasyona alınan hastaların yarısında ise kanama odağı bulunamamakta ve bu hastalarda, kardiyak cerrahiye etki eden birçok faktörün katkısıyla gelişen koagülopati kanamadan sorumlu tutulmaktadır (2). Postoperatif kanamanın artması hemodinamik etkilerinin yanı sıra kan ürünü transfüzyonu nedeniyle de morbidite ve mortalite ile yakından ilişkilidir (1,2). Kardiyak anestezi, kardiyopulmoner baypas (KPB), cerrahi teknik ve tecrübelerdeki gelişmelere rağmen, asetil salisilik asit ve klopidogrel benzeri antitrombosit ajanların kullanımının yaygınlaşması sebebiyle kardiyak cerrahi sonrası gelişen kanama önemli bir problem olarak varlığını sürdürmektedir. Cerrahi sırasında uygulanan hipotermi koagulasyon faktörlerinin inhibisyonuna, fibrinolizise ve trombosit membran disfonksiyonuna sebep olarak kanamaya eğilimi arttırır. KPB ise sistemik inflamatuvar cevabı uyararak kompleman sistemi, koagülasyon kaskadı ve fibrinolizisi aktive ederek kanamanın artmasına katkıda bulunur (1,2). Kardiyak cerrahideki kanamaya olan eğilimi ve kan ürünü kullanımını azaltmak için günümüzde farklı kliniklerde farklı teknikler ve farmakolojik ajanlar kullanılmaktadır. Amaç: Bu çalışmadaki amacımız, kardiyak cerrahi uyguladığımız hastaların postoperatif kanama ve transfüzyon miktarlarıyla ilgili verileri ışığında hemostazı sağlamaya yönelik uygulamalarımızla ilişkili tecrübelerimizi paylaşmaktır. Gereç ve Yöntem: 01.01.2018-01.06.2019 döneminde kardiyak cerrahi uygulanan hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Verilerinde eksiklik olan, hematolojik sorunları veya kronik böbrek yetmezliği olan, travma nedeniyle opere edilen hastalar dışlanarak 318 hasta çalışmaya dahil edildi. Postoperatif dönemde santral venöz basınç 8-12 mm Hg olacak şekilde mayi replasmanı düzenlendi. Hematokrit düzeyi %27’nin altına düştüğünde eritrosit süspansiyonu verildi. Kanama bozukluğu varlığında (international normalized ratio > 1.5, aktive protrombin zamanı > 60 s ve trombosit sayısı < 80,000/mm3) veya postoperatif trombosit ve pıhtılaşma faktör fonksiyon bozukluğu şüphesi varlığında taze donmuş plazma ve trombosit süspansiyonu verildi. Kanama için reoperasyon kararı, kanama miktarının 200 cc/saat ve üzerinde saptanması veya takip eden iki saat boyunca 300 cc/saat ve üzeri kanama miktarı saptanması üzerine alındı. Yoğun bakıma alınan hastaların rutin olarak ACT değerlerine bakıldı ve giriş değerinin üzerinde ise ek protamin yapıldı (2). Hastaların demografik verileri, preoperatif ek tanıları, operasyon türleri, postoperatif drenaj ve kullanılan kan ürünü miktarları kaydedildi. İstatistiksel analizde (SPSS 18.0) sayısal veriler ortalama ± standart sapma olarak, niteliksel veriler sayı ve yüzde olarak gösterildi. Verilerin tanımlamalı istatistikleri (frekans ve ortalama, maximum, minimum değerleri ) yapıldı. Yaş, cinsiyet, acil vaka, kombine cerrahi durumları, drenaj miktarı ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarı için normal dağılım testi yapıldı ve normal dağılıma uymadığı için karşılaştırmalar nonparametrik testlerden Mann Whitney U testi ile yapıldı. Bulgular: Çalışma grubu 318 hastadan (214 erkek, 104 kadın; ortalama yaş 61.8 yıl; dağılım 27-86 yıl), oluştu. Hastaların demografik verileri ve preoperatif ek tanıları Tablo 1’de uygulanan cerrahi prosedürler ile ilişkili veriler Tablo 2’de postoperatif drenaj miktarı ile ilişkili veriler Tablo 3’de sunulmuştur. Cinsiyet açısından drenaj (p=0,927) ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarları (p=0,225) arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. 70 yaşından büyük olanlarda, acil vakalarda ve kombine vakalarda drenaj ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarları, 70 yaşından küçük olanlara, elektif ve kombine olmayan vakalara göre anlamlı derecede fazla olarak bulunmuştur (p<0,001). Tablo 1. Hastaların demografik verileri ve risk faktörleri. Yaş ortalama±standart sapma olarak, diğer parametreler sayı (%yüzde) olarak verilmiştir. Cinsiyet, n (% erkek) 214 (%67) Yaş, yıl (ortalama±SS) 61.7±8.6 HT, n (%) 216 (%68) DM, n (%) 95 (%30) KOAH, n (%) 41 (%13) HT: Hipertansiyon, DM: Diabetes Mellitus, KOAH: Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı Tablo 2. Uygulanan cerrahi prosedürler. Veriler sayı (%yüzde) olarak verilmiştir. KABG, n (%) 234 (%74) İzole kapak cerrahisi, n (%) 21 (%7) İzole asenden aort cerrahisi, n (%) 17 (%5) Kombine cerrahi, n (%) 46 (%14) KABG: Koroner Arter By-pass Greftleme Tablo 3. Postoperatif drenaj miktarı ile ilişkili veriler. Veriler sayı (%yüzde) ve ortalama±standart sapma olarak verilmiştir. Acil vaka, n (%) 41 (%13) Kanama nedenli revizyon, n (%) 17 (%5) Drenaj miktarı, ml (ortalama±SS) 604.2±122.7 Kullanılan eritrosit süspansiyonu, ünite (ortalama±SS) 2±0.9 Tartışma: Kardiyak cerrahiden sonraki reoperasyonların %80’i erken dönem kanamalar nedeniyle gerçekleştirilir. Erken dönem kanamalar düşük mortalite oranına karşın morbidite gelişimi, yatış süresinin ve maliyet oranlarının artması ile ilişkilidir. Kardiyak cerrahi ve anestezideki gelişmeler, KPB tekniklerinin ve ekipmanlarının gelişimi son yıllarda kanama nedenli revizyon oranlarını düşürmüştür (3). Kanama miktarının fazlalığı, hemodinamik stabilitenin bozulması riskinin yanı sıra kan transfüzyonunun negatif etkilerini de beraberinde getirir. Enfeksiyon, sepsis ve böbrek yetmezliği gibi komplikasyonların görülme olasılığı artar. Bütün bunlar yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerinde uzama, kaynak kullanımı ve sağlık harcamalarında artış ile ilişkilidir (1,2). İleri yaş, düşük vücut alanı, renal yetmezlik, uzun KPB süresi, distal anastomoz sayısının çokluğu, antiagregan ilaçlar kesilemeden opere edilen acil vakalar revizyon gerektiren kanama için risk faktörleridir (1,3). Postoperatif erken dönem kanamaların çoğundan cerrahi hemostaz eksikliği sorumludur. Bununla beraber bazı hastalarda KPB’ın sebep olduğu akut edinsel hemostatik defekt sebebiyle diffüz sistemik kanama gerçekleşir. Heparin ve protamin fazlalığı, heparin rebaundu, düşük trombosit sayısı, trombosit fonksiyon bozukluğu, düşük fibrinojen ve diğer koagülasyon faktörleri eksikliği, primer fibrinolizis ve dissemine intravasküler koagülasyon sıklıkla oluşan anormalliklerdir (4). Yaşlı hastalarda doku frajilitesindeki artışın yanı sıra artan kalsifikasyon nedeniyle özellikle aortaya ve diğer arterlere yapılan cerrahi müdahaleler sonrasında kanamaya eğilimin daha fazla olduğu daha önce yapılan çalışmalarda vurgulanmıştır (3). Literatürdeki bu bilgiyle uyumlu olarak 70 yaş üstündeki hastalarımızın drenaj ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarı 70 yaş altındakilere oranla anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (844.64 ml ve 552.86 ml, p<0,001; 2.98 ünite ve 1.79 ünite, p<0,001). Son yıllarda kardiyak olay geçiren hastalarda yoğun antiagregan kullanımının giderek yaygınlaşması acil kardiyak cerrahi gereken hastalarda postoperatif kanama miktarının artmasının başka bir önemli sebebidir. Birçok çalışmada postoperatif kanama miktarındaki artışın sorumlusu olarak özellikle acil vakalarda antiagregan ilaçların yoğun olarak kullanılmasının sorumlu olduğu sonucuna varılmıştır (1,3). Çalışmamızda da acil vakalarda drenaj ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarı acil olmayan vakalara göre anlamlı oranda yüksek bulunmuştur (958.53 ml ve 551.80 ml, p<0,001; 2.87 ünite ve 1.87 ünite, p<0,001). KPB süresinin çeşitli sebeplerle uzaması da koagülasyon sistemi üzerindeki olumsuz etkileri şiddetlendirerek postoperatif kanama miktarını arttırır (3). Çalışmamızda da kombine kardiyak cerrahi prosedürlerin uygulanması nedeniyle KPB süresi uzun olan hastalarda drenaj ve kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarının kombine olmayan cerrahi uygulanan hastalara oranla anlamlı oranda yüksek olduğu bulunmuştur (820.65 ml ve 567.64ml, p<0,001; 2.82 ünite ve 1.86 ünite, p<0,001). Kardiyak cerrahide hiperfibrinolizin başta KPB olmak üzere birçok faktör tarafından tetiklendiği ve postoperatif ilk 24 saat boyunca hastaların en az yarısında devam ettiği gösterilmiştir (1,4). Bu sebeple intraoperatif kan koruma sistemleri ile beraber fibrinoliz inhibitörlerinin (traneksamik asit, desmopressin asetat vb.) kullanımı yaygınlaşmaktadır (4). Klopidogrel ve asetilsalisilik asit etkisi altındayken acil koroner cerrahiye alınan hastalarımızla yaptığımız eski çalışmamızda traneksamik asidin postoperatif drenaj miktarını azalttığı, kullanılan eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma miktarı ile kan ürünü maliyetini düşürdüğü, entübe kalış, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede yatış sürelerini trombotik komplikasyonları, reeksplorasyon oranlarını ve mortaliteyi arttırmadan kısalttığı sonucuna ulaşmıştık. Güçlü bir fibrinoliz inhibitörü olan traneksamik asit, antifibrinolitik etkisini plazminojen üzerindeki lizin bağlanan bölgeleri geri dönüşümlü şekilde bloke ederek gösterir (2). Traneksamik asidin dozu, uygulama zamanı (KPB öncesi veya sonrası vb.) ve uygulama yolu (intravenöz veya topikal) konusunda farklı protokoller mevcuttur ve literatürde bir fikir birliği yoktur (1,2). Ancak, fibrinolizin KPB ile başlamasının yanı sıra kanama kontrolü için gerekli traneksamik asit dozunun cilt insizyonu öncesi 20 dk’da 10 mg/kg bolusu takiben 1 mg/kg/h infüzyonla sağlanabildiği ve dozun daha fazla arttırılmasının kanama kontrolüne bir katkısının olmadığı gösteren çalışmalardan ve daha önce yaptığımız çalışmamızdaki tecrübelerimizden dolayı kliniğimizde bu protokolü uygulamaktayız (1). Literatürde traneksamik asidin intravasküler tromboza ve bununla ilişkili olarak serebrovasküler olaylar ve miyokard infarktüsü vb. olaylara sebep olabileceği belirtilmiştir (4). Ancak, çalışmalarda bu gibi komplikasyonlara rastlanılmamıştır (1,4). Koagülasyon, KPB’dan 12 saat sonra normale dönebilir ancak traneksamik asidin plazma yarı ömrü 80 dakikadır. Bu nedenle kardiyak cerrahideki sistemik heparinizasyon, traneksamik asidin trombotik komplikasyonlarının oluşumunu engeller (4). Kardiyak cerrahi sonrası gelişen ciddi kanama kan ürünü transfüzyonu miktarını arttırır, entübasyon süresi, yoğun bakım ve hastanede kalış sürelerini uzatır, enfeksiyon ve renal yetmezlik oranlarını arttırır. Kullanılan kan ürünü ve uzayan yatış süreleri, maliyetleri ciddi ölçüde arttırır. Ucuz olan ve güvenli şekilde kullanılabilen traneksamik asit kanama miktarını belirgin şekilde azaltarak hem postoperatif dönemdeki komplikasyon oranlarını hem de maliyetleri önemli ölçüde azaltacaktır. Traneksamik asidin kanama miktarını belirgin olarak azalttığı, kullanılan kan ve kan ürünü miktarını düşürdüğü çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Preoperatif dönemde antiagregan ajanların kesilemediği acil vakalarda bile bu olumlu sonuçların elde edilmesi ayrıca önemlidir (1,4). Çalışmamızdaki ortalama drenaj miktarı (604.24 ml), kullanılan eritrosit süspansiyonu miktarı (2 ünite) ve kanama nedenli revizyon oranlarımızın literatürle uyumlu olduğu görülmektedir. Bu nedenlerle çalışmamızın sonuçlarının da traneksamik asidin bu olumlu etkilerini desteklediğini düşünmekteyiz. Sonuç: Özellikle acil, kombine cerrahi prosedür uygulanan ve 70 yaş üzerindeki hastalarda daha dikkatli cerrahi kanama kontrolünün yapılması drenaj ve transfüzyon miktarını azaltmak için önemlidir. Ayrıca, kardiyak cerrahi hastalarına standart olarak uyguladığımız traneksamik asidin fibrin oluşumunu arttırarak postoperatif drenaj ve transfüzyon miktarını azalttığını düşünmekteyiz. Kaynaklar: 1. Altun G, Hemşinli D, Pulathan Z, Civelek A. Emergency coronary bypass surgery in patients under the influence of dual antiplatelet therapy; effects of tranexamic acid and desmopressin acetate. Turk J Med Sci 2017; 47: 1708-14. 2. Gürbüz HA, Durukan AB, Tavlaşoğlu M, Salman N, Durukan E, Serter FT, ve ark. Kalp cerrahisinde rutin traneksamik asit kullanımının değerlendirilmesi. Gülhane Tıp Derg 2013; 55: 111-6. 3. Ateş M, Kayacıoğlu İ, Şaşkın H, Şensöz Y, Yangel M, Ekinci A, ve ark. Açık kalp cerrahisi sonrası kanama nedeniyle yapılan revizyon ameliyatları (2 yıllık izlem). Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003; 11: 207-10. 4. Çakır Ö, Korukçu A, Gerçekoğlu H, Karabulut H, Akyıldız M, Soydemir H, ve ark. Profilaktik traneksamik asit ve desmopressin kullanımının kalp operasyonu sonrası kan kaybı ve kan ürünleri kullanımına etkisi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1996; 4: 119-22.