TANI ALMAMIŞ İLERİ YAŞTA BİR ALKAPTONÜRİ OLGUSU


Kılıçtaş B., Kılıçtaş A. U. , Konur K., Kitapçı Ö.

24. ULUSAL İÇ HASTALIKLARI KONGRESİ , Antalya, Turkey, 19 - 23 October 2022, pp.161-162

  • Publication Type: Conference Paper / Summary Text
  • City: Antalya
  • Country: Turkey
  • Page Numbers: pp.161-162
  • Recep Tayyip Erdoğan University Affiliated: Yes

Abstract

Giriş: Alkaptonüri homogentisik asit oksidaz enziminin eksikliğine bağlı olarak homogentisik asidin dokularda aşırı birikimi ve idrarda aşırı atılımı ile karakterizedir. Bağ dokularda kahverengi-siyah pigment birikiminin olduğu insidansı 1.000.000’da 1 görülen bir hastalıktır. Ortalama tanı alma yaşı 3. ve 4. dekatlardır. Tanı genellikle dejeneratif artrit, okronozise bağlı pigmentasyon ve idrar renginin alkalinizasyon sonrası siyaha dönmesi ile konur. Vaka Sunumu: 74 yaşında erkek hasta 4-5 yıldır süren diz ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve koyu renkli idrar yapma, son 1 yılda şiddeti artan kulaklarda çınlama şikâyeti ile tarafımıza başvurdu.Özgeçmişinde hipertansiyon, hiperlipidemi öyküsü mevcuttu.Yapılan fizik muayenede eklemlerde şişlik, kızarıklık, ısı artışı gibi inflamatuar süreci düşündürecek bir patoloji görülmedi, kronik dejeneratif süreçleri göz önünde bulundurularak radyografik tetkik istendi. Özgeçmişindeki hastalıklar ve idrar yolu enfeksiyonunu düşündürecek aktif yakınmaları sebebiyle hemogram, biyokimya, RF, CRP, sedim ve tam idrar tetkiki istendi.Tinnitus sebebiyle hasta kulak burun boğaz kliniğine refere edildi. KBB hastalıkları tarafından yapılan muayenede bilateral aurikulalar ve dış kulak yolu olağan, bilateral timpanik membranlarda siyah renkli pigment birikimi olduğu görüldü. (Resim 1) Tinnitus sebebiyle yapılan odyometrik değerlendirmede mikst tipte işitme kaybı olduğu tespit edildi. (Resim-2) KBB tarafından timpanik membran pigmentasyonu saptanan hastada sklerada da benzer şekilde pigmentasyon olduğu görüldü. Göz hastalıkları konsültasyonu neticesinde görme fonksiyonları yaşla uyumlu olup sklerada osler bulgusu görüldüğü belirtildi.Labaratuvar değerleri incelendiğinde hemogram değerlerinin olağan, biyokimyada ise hiperlipidemi ve hipertrigiliseridemi dışında patolojik değer gözlenmedi. İdrar tetkikinde ise eritrosit ve lökosit değerlerinin pozitif olduğu görüldü. Daha önce yapılmış idrar tetkikleri değerlendirildiğinde hastanın benzer şikayetlerle acil servislere başvurduğu, idrar tetkiklerinde lökosit ve eritrositin pozitif olduğu ve bu sebeple non-spesifik tedaviler aldığı görüldü. Klinik tablo ve konsültasyonlar neticesinde konnektif dokuda pigment birikimi olan, diz eklem ağrısı, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve koyu renkli idrar yapma öyküsü hastada ön tanı alkaptonüri hastalığı düşünüldü. Tanıyı kesinleştirmek için idrara NaOH eklendi ve idrar renginin koyu kahverengi-siyah tona dönüştüğü tespit edildi. (Resim-3) İdrar örneği açık havada bekletildiğinde de idrar renginde koyulaşma olduğu görüldü.Multisistemik bir hastalık olduğu göz önüne alınarak kardiyak açıdan refere edilen hastanın fizik muayenesi, EKG ve EKO değerlendirmesi normal olarak raporlandı. Ekleme yönelik yapılan görüntülemelerin yaşla alakalı dejenaratif eklem değişikleri dışında normal olduğu görüldü.Harici muayenesinde ise pigmentöz birikimin olduğu başka bir bölge görülmedi.Hastaya tirozin ve fenil alaninden fakir diyet önerildi, günlük 1gr olacak şekilde C vitamini başlandı ve hastalığın multisistemik tutulumu sebebiyle hasta takibe alındı.Biz bu yazımızda ileri yaşına rağmen tanı almamış timpanik membran, sklerada pigmentasyon bulguları ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunun eşlik ettiği vakamız ile hastalığın etyolojisi, kliniği ile tedavisini literatür eşliğinde değerlendirmek istedik. Tartışma: Alkaptonürinin yaşlı ve asemptomatik hastalarda tanı alması oldukça nadirdir.Tanı genellikle dejeneratif artrit, okronozise bağlı pigmentasyon ve idrar renginin alkalinizasyon sonrası siyaha dönmesi ile konur. Homogentisik asit ve metabolitleri omurgayı ve periferik eklemleri etkiler. En yaygın olarak dizler tutulur ve etkilenmiş kişilerde progresif sakatlık, ağrı ve eklem katılığı görülür. Bizim vakamızda ilerleyen yaşına rağmen agresif seyirli olmayan bir klinik mevcuttu. Diz eklem hareketleri kısıtlı değildi ve eklem katılığı yoktu. Bu sebeple okronotik artropati ön planda düşünülmedi.Kardiyak okronoz, 250.000 kişiden 1'ini etkilediği tahmin edilen nadir bir hastalıktır.Başta mitral ve aort olmak üzere kalp kapaklarının okronotik pigment birikimi ve kalsifikasyonu klinik olarak anlamlı bir hastalığa dönüşebilmektedir. Olgumuz kardiyak açıdan olası riskler sebebiyle Kardiyoloji ile konsülte edilmiş fizik muayene, EKG ve EKO değerlendirmeleri yapılmış olup literatüre katkı sağlayabilecek patoloji görülmemiştir. Okronozis, çeşitli mukokutanöz bölgeleri ve başta kıkırdaklar olmak üzere bağ dokunun bulunduğu bölgeleri etkileyebilir.Olgumuzda mukokutan bölgelerde belirgin pigmente lezyon izlenmemiştir. Göz hastalıkları tarafından yapılan değerlendirmede skleral pigmentasyon tespit edilmiş (osler bulgusu +) görme fonksiyonları yaş ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. Kulak Burun Boğaz tarafından yapılan değerlendirmede ise timpanik membranlarda yaygın siyah renkli pigmentöz tutulum olduğu görülmüş ve yapılan odyometrik değerlendirmede mikst tip işitme kaybı olduğu belirlenmiştir. Alkaptonurili hastalarda koklear siniri tutulumu literatürde tanımlanmış olup tinnitus ve işitme kaybı görülebilmektedir. Olgumuzda var olan mikst tip işitme kaybının timpanik membranda ve orta kulak kemikçiklerindeki okronotik değişikliklerden kaynaklandığını düşünmekteyiz.Alkaptonürili hastalarda idrar yolu komplikasyonları da görülmektedir. Erkeklerde bu komplikasyonlar daha sık görülür. Prostatta var olan alkali salgılar prostat taşı oluşumunu hızlandırabilir.Öte yandan 64 yaşına kadar alkaptonürili bireylerin %50'sinde böbrek taşı öyküsü vardır. Bu klinik durumlar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuna ve üriner obstrüksiyona neden olabilir.Bizim olgumuzda da literatürdeki verileri destekler şekilde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu sebebiyle çoklu başvuru hikayesi mevcuttu. Yapılan tam idrar tetkikinde eritrosit ve lökosit değerlerinin pozitif olduğu görüldü. Hastaya var olan klinik durumun etyolojisinin araştırılması açısından üriner ultrasonografi planlandı. Sonuç: Alkaptonuri yaşlı ve asemptomatiklerde tanı alması oldukça nadir bir hastalıktır. Literatür verilerine göre çoğu hastada ciddi morbidite oluşturmamaktadır. Hastalar genellikle normal yaşam süresine sahiptir. Etkilenmiş hastalarda idrar yolu komplikasyonları görüldüğü ve bu komplikasyonların cinsiyet olarak erkeklerde daha sık olduğu bilinmektedir.Ciddi semptomlu kliniğe sebep olmaması ve insidansının düşük olması sebebiyle bu hastalığa sahip bireylerin tanı alması gözden kaçabilmektedir. Ancak KVS tutulumu gibi nadir de olsa ciddi komplikasyonlar görülmesi sebebiyle bu hastaların tanı alıp takiplerinin düzenli yapılması gerekmektedir.Sonuç olarak ileri yaşta koyu renkli idrar, tinnitus şikayeti; tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve skleral pigmentasyon gibi bulguları olan hastalarda alkaptonürinin ayırıcı tanıda akılda tutulması faydalı olabilir. Tanı konulması sonrası hastalığın multisistemik tutulumu olması sebebiyle olası komplikasyonların önlenmesi amacıyla düzenli takibinin yapılması önem arz etmektedir. Anahtar kelimeler: alkaptonuri, okronozis, tinnitus, asemptomatik Kaynaklar: 1. Annamalai AK, Gurnell M. Black urine—alkaptonuria. QJM An Int J Med. 2022;115(6):397–398. doi:10.1093/QJMED/HCAC098 2. Tekgöz E, Akıncıoğlu E, Çınar M, Yılmaz S. A case of exogenous ochronosis associated with hydroxychloroquine. Eur J Rheumatol. 2018;5(3):206. 3. Verma S, Hamilton S, Liew SM. Intra-Articular Pigmentation of Synovium: An Unusual Cause. Clin Orthop Surg. 2016;8(3):330–332. 4. Mannoni A, Selvi E, Lorenzini S, vd. Alkaptonuria, ochronosis, and ochronotic arthropathy. Semin Arthritis Rheum. 2004;33(4):239–248. 5. Mahdkhah A, Salehpour F, Lotfinia I, Riazi A, Mirzaee F, Kaleibar SA. Asymptomatic alkaptonuria and degenerative disc herniation report of two rare cases. Interdiscip Neurosurg. 2022;28:101471. 6. Gaines JJ, Pai GM. Cardiovascular ochronosis. Arch Pathol Lab Med. 1987;111(10):991–994. Erişim Haziran 12, 2022. https://europepmc.org/article/ med/3632274 7. Cetinus E, Cever I, Kural C, Erturk H, Akyildiz M. Ochronotic arthritis: Case reports and review of the literature. Rheumatol Int. 2005;25(6):465–468. 8. Cunningham TJ, Roux E, Lagier R, Fallet GH. Rapidly progressive hip osteoarthrosis--an unusual presentation of ochronosis. Clin Exp Rheumatol. 1989;7(3):315–318. Erişim Haziran 12, 2022. https://europepmc.org/article/ med/2667832 9. Velez AK, Gaughan NA, Thomas RP, Schena S. Ochronotic heart disease leading to severe aortic valve and coronary artery stenosis. J Card Surg. 2021;36(9):3432–3435. 10. Helou J, Masters RG, Keon WJ, Veinot JP. Ochronosis: an unusual finding at aortic valve replacement. Can J Cardiol. 1999;15(9):1013–1015. Erişim Haziran 12, 2022. 11. Turiansky GW, Levin SW. Bluish patches on the ears and axillae with dark urine: ochronosis and alkaptonuria. Int J Dermatol. 2001;40(5):333–335. 12. Introne WJ, Perry M, Chen M. Alkaptonuria. GeneReviews®. Published online 10 Haziran 2021. Erişim Haziran 12, 2022.