Akademik Veri Yönetim Sistemi
15. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi, Bursa, Türkiye, 2 - 06 Ekim 2012, ss.820-822, (Tam Metin Bildiri)
Giriş ve amaç: Aşı uygulamasından sonra çocuklarda HBsAg pozitifliğinde belirgin azalma tespit edildiğinden, Dünya Sağlık Örgütü 1997 yılında tüm ülkelere Hepatit B aşısını rutin aşı programına almalarını önermiştir. Türkiye’de 1998 yılında 2. aydan itibaren, 2003 Eylül tarihinden itibaren de doğar doğmaz olmak üzere 3 doz hepatit B aşısı bir yaş altındaki bebeklere rutin olarak uygulanmaya başlamıştır (1,2,3). Son yıllarda Türkiye’de dahil olmak üzere Singapur, Japonya, İngiltere, Almanya ve Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalarda, aşı sonrası anti-HBs oluşan kişilerde HBsAg pozitifliği gözlenmekte ve bunun 15.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bursa – 2012 821 nedeni HBV genomundaki nokta mutasyonlarla açıklanmaktadır. Mutasyonun, S geninin a epitopunda 145. sıradaki glisin yerine arginin geçmesiyle oluştuğu belirlenmiştir (1,4,5,6). Aşı antikorunun nötralize edemediği aşıdan kaçmayı başaran mutant hepatit B virusları ile enfeksiyon oluştuğu kabul edilmektedir. Kesin olmamakla beraber, mutant HBsAg suşlarının enfekte anneden doğum sırasında enfeksiyonu alan çocuklara aşı yapılmasıyla ya da enfekte kişilere HB immünglobulini yapılmasıyla oluşabileceği ileri sürülmektedir (4-10). Bu bulgular, mutasyon sonucu hepatit B virusunun yeni varyantları oluşmuş olabileceğini göstermektedir ve mutant suşları da kapsayacak aşı geliştirilmesi çözüm önerisi olarak tartışılmaktadır (1, 4). Bu çalışmada, Malatya il merkezinde yaşayan ve en az bir doz hepatit B aşısı yapılmış 2-5 yaş arasındaki çocuklarda anti-HBs ve HBsAg seroprevalansını saptamak, HBsAg pozitif vakalarda mutant HBs suşlarının olup olmadığını saptamak, çocukların annelerinde HBsAg seroprevalansını saptamak ve annelerdeki HBsAg seropozitivitesi ile çocuklardaki HBsAg seropozitivitesi arasında ilişki olup olmadığını incelemek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmada, Malatya İnönü üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından desteklenerek yürütülmüş olan “Malatya il merkezindeki 0-6 yaş okul öncesi çocuklar ve 15-49 yaş kadınlarda anemi prevelansı” başlıklı bir araştırmada toplanan serumlar kullanılmıştır. Serumlarda hepatit göstergelerinin çalışılması için gerekli kaynak Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri tarafından karşılanmıştır. Araştırmaya katılan kişilerden (çocuklar için annelerinden) ilerde yapılabilecek olan bu çalışmaya atfen gerekli “bilgilendirilmiş onam” imzalı olarak alınmıştır. Çalışmanın anemi kısmı için İnönü Üniversitesi Etik Kurulu’ndan, hepatit B kısmı için Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Etik Kurulu’ndan etik kurul onayı alınmıştır. Ev ziyaretleri için gerekli izinler de Malatya Vilayet makamından alınmıştır. Araştırma, Malatya il merkezinde kentsel ve kırsal alanda çok aşamalı nüfusa orantılı küme örnekleme yöntemiyle belirlenen 30 sağlık evi bölgesinde (küme) yürütülmüştür. Her sağlık evi bölgesinden 20 hanede yaşayan kadın ve çocuklar araştırma kapsamına alınmıştır. Anti-HBs analizi yapmaya 477 çocuğun serumu uygun bulunduğundan ve standart sağlamak amacıyla bu çalışmada 477 çocuğun ve annelerinin bulguları incelenmiştir. On çocuk kardeş olduğundan incelenen anne sayısı 467’dir. Veri toplama işlemi İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim elemanları tarafından Veriler evlerde yüzyüze anket tekniğiyle toplanmış ve 10 cc venöz kan örneği alınmıştır. Çocukların aşılanma durumu anneden sözlü olarak öğrenilmiştir, aşı kartı görülmemiştir. Annelerin tümü çocukların hepatit B aşılarının tamamlanmış olduğunu belirtmiştir. Anti-HBs negatif çıkan çocukların aileleri telefonla aranarak durum bildirilmiş, aşı öyküsü tekrar alınmıştır. Çocuklar, en az bir doz hepatit B aşısı almış kabul edilmiştir. Kanlar santrifüj edilerek serumları ayrılmış ve serumlar -20ºC’da sekiz ay süreyle saklanmıştır. Çocuk serumlarında ve anne serumlarında serolojik tetkiklerden HBsAg ve anti-HBs, kantitatif makro Eliza (Abbott Architect,2000,USA) yöntemi ile Rize Eğitim ve Araştırma Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuarında değerlendirilmiştir. Test prospektüsüne göre Serum HBsAg düzeyi ≥0.05 IU/ml ve serum anti-HBs düzeyi ≥10 mIU/ml pozitif kabul edilmiştir. HBsAg pozitif ve anti-HBs pozitif saptanan çocuklar ikinci kez ziyaret edilerek tekrar venöz kanları alınmıştır. Hem HBsAg hem de Anti-HBs pozitif saptanan çocukların serumları, annelerinin serumları ile birlikte soğuk zincire uyularak İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalına transfer edilmiştir. Transfer edilen bu serumlarda hepatit göstergeleri, PCR yöntemiyle HBV ve mutasyon varlığı araştırılmıştır. İstanbul Tıp Fakültesinde hepatit serolojik testleri DadeBehring (Germany) ELİSA kitleri kullanılarak çalışılmıştır. HBV DNA, QIAamp DNA Blood mini kiti (QIAGEN, USA) kullanılarak elde edilmiştir. ABI 310 sequencer (Applied Biosystems) sekanslama cihazında DYEnamic ET Terminator Cycle Sequencing (Amersham Pharmacia, The Netherlands) kiti kullanılarak sekanslama analizi yapılmış ve sonuçlar Sequence Navigator software (Applied Biosystems) de değerlendirilmiştir. Veriler SPSS 18.0 programı ile değerlendirilmiş, analizlerde ki-kare ve ANOVA testleri kullanılmıştır. Bulgular: Araştırma kapsamına giren çocukların yaş ortalaması 3.5±0.04, annelerin yaş ortalaması 30.3±0.3 yıldır. Çocukların %49.7’si erkek, %50.3’ü kızdır. Annelerin %10.5’i okuryazar değildir, %48.6’sı ilkokul mezunudur. Ailelerin ortanca aylık geliri 600 TL’dir, %18.3’ü Yeşil Kart sahibidir, %13.0’ının sağlıkta sosyal güvencesi yoktur. 15.Ulusal Halk Sağlığı Kongresi Bursa – 2012 822 Çocukların %9.9’u hepatit B’ye karşı duyarlıdır, immün yanıt gelişmemiştir (hem HBsAg, hem anti-HBs negatif). Çocukların %89.5’sinde anti-HBs düzeyi ≥10 mIU/ml’dir (Anti-HBs pozitif ve HBsAg negatif). İmmün yanıt gelişmiş olan çocukların %65.0’ında anti-HBs düzeyi 100 mIU/ml ve üzerindedir. Anti-HBs seropozitivitesi ile çocuk yaşı ve cinsiyeti arasında ilişki saptanmamıştır (p>0.05). HBSaG pozitif saptanan üç çocuk analiz dışı tutulduğunda Anti-HBS geometrik ortalaması 170.2 mIU/ml’dir. Geometrik ortalama çocuk yaşı ile ilişkili bulunmamıştır (p>0.05). Kadınlarda HBsAg seropozitifliği %5.1’dir. Toplam üç çocuğun serumunda HBsAg pozitif saptanmıştır (%0.6). HBsAg pozitif saptanan üç çocuktan ikisinde anti-HBs negatif saptanmıştır (%0.4). Bu iki çocuk akut ya da kronik olarak enfektedir. Diğer çocukta ise HBsAg ile birlikte anti-HBs ve anti-HBc pozitif pozitif , anti-HBe negatif saptanmıştır. Bu çocuğun annesinde de HBsAg’nin pozitif olduğu görülmüştür. Çocuğun annesinin serumu mutasyon açısından incelenmiş ve mutasyon saptanmamıştır.Bu çocuğun ilk PCR incelemesinde HBV DNA negatif bulunmuştur. Çocuğun serum miktarı yeterli düzeyde olmadığından çocuk serumunda PCR tekrarı ve sekans analizi yapılamamıştır. Aile tekrar kan vermeyi reddettiğinden bu çocuğun serolojik testlerinin yorumu eksik kalmış ve atipik seroloji olarak değerlendirilmiştir. Bu çocuk, aşıdan kaçan mutant HBV ile enfekte olabilir. HBsAg pozitif saptanan kadınların çocuklarının %8.3’ünde HBsAg pozitif saptanırken HBsAg negatif saptanan kadınların çocuklarının %0.2’sinde HBsAg pozitif saptanmıştır (p<0.05). Gebeliklerinde HBsAg pozitif olan kadınlar hastanede doğar doğmaz çocuklarına Hepatit B aşısı yapıldığını belirtmiştir.HBV DNA pozitif saptanan serumlarda sekans analizi sonucunda mutasyon görülmemiştir. Tartışma/Sonuç ve Öneriler: Hepatit B aşısı başladıktan on yıl sonra yapılan bu araştırma Malatya’da 2-5 yaş grubu çocuklarda HBsAg seroprevalansının düşük düzeyde olduğunu, çocukların %90’ının aşıyla immünite kazandığını göstermektedir. Kadınlardaki hepatit B seroprevalansı literatürle uyumludur. Çocuktaki HBsAg seroprevalansı annedeki seroprevalansla ilişkili bulunmuştur. Herhangi bir mutasyon saptanmamasına rağmen açıklanamayan atipik serolojik vakaların saptanmış olması mutant HBV açısından ileri araştırmaların yapılması ve sürveyansın başlatılması gerektiğini göstermektedir. Türkiye’de de laboratuar olanakları artırılmalı ve yaygınlaştırılmalı, HBsAg pozitif annelerin bebekleri yakından takip edilmelidir. Araştırma mevcut ticari kitlerle tanı sonuçlarının değişebildiğini göstermiştir (yalancı pozitiflik ve negatiflik gibi), dolayısıyla güvenilir ve ileri tanı metodlarının geliştirilmesi gerekmektedir. Hepatit B aşı programı başarılıdır ve sürdürülmelidir ancak aşıya başlama zamanının (yenidoğan dönemi sonrası) yeniden değerlendirilmesi gerekebilir. Gebelerde rutin HBsAg çalışılması ve HBsAg pozitif anne bebeklerinin hepatit göstergeleri yönünden sık aralıklarla takibi düşünülebilir. Mutant tiplere karşı aşı çalışmalarının da yürütülmesi gerekli görünmektedir. Anahtar sözcükler: hepatit B, seroprevalans, immün yanıt, mutant HBV Kaynaklar: 1. Hepatitis B. http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo20022/en/index4.html 1. Badur S. Hepatit B enfeksiyonları: Epidemiyoloji ve aşı. Klinik gelişim, 18 (3);32-43,2005 2. Tosun S.Y. Ülkemizde Hepatit B aşılaması. STED, 11 (4);140-142,2002. 3. Toru Shizuma, Kiyoshi Hasegawa, Kayo Ishikawa, Takuma Naritomi, Aiko Iizuka, Naoko Kanai,Miho Ogawa, Nobuyuki Torii, Riho Joh, and Naoaki Hayash. Molecular analysis of antigenicity and immunogenicity of a vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus. J Gastroenterol 2003; 38:244–253. 4. Candan Öztürk.HBV aşıları. Turk J Immunol, Vol.15, No.1, 2010:14-19. 5. Carman WF, Zanetti AR, Karayiannis P, Waters J, Manzillo G,Tanzi E, et al. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis virus.Lancet 1990;336:325–9. 6. Cooreman M.P., Leroux-Roels G., Paulij W.P. Vaccine –and hepatitits B immune globulin-induced escape mutations of hepatitis B virus surface antigen. J Biomed Sci, 2001; 8:237-247. 7. Sayiner AA, Agca H, Sengonul A, Celik A, Akarsu M. A new hepatitis B virus vaccine escape mutation in a renal transplant recipient, Journal of Clinical Virology2007;38 (2): 157–160. 8. Oon CJ, Lim GK, Ye Z, Goh KT, Tan KL, Yo SL, Hopes E, Harrison TJ, Zuckerman AJ. Moleculer epidemiology of hepatitis B virus vaccine variants in Singapore. Vaccine, 1995;13 (8);699-702. 9. Hsu H.Y., Chang M.H., Liaw S.H., Ni Y.H., Chen H.L. Changes of hepatitits B surface antigen variants in carrier children before and after universal vaccination in Taiwan.Hepatology 30 (5);1312-1317, 1999